医学培训 心力衰竭-程翔.ppt

程 翔 华中科技大学同济医学院协和医院 心力衰竭心力衰竭 heart failure 心力衰竭的定义心力衰竭的定义 F 心力衰竭 （ heart failure） 是各种心脏结构和功能性疾病导致心室 充盈和（或）射血分数受损引起的一组 综合征 F 多数指 心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、 组织血流 灌注不足 ，同时出现肺循环和（或）体 循环淤血， 表现为 呼 吸困难和无力而致体力活动受限和水肿 － 收缩性心力衰竭 (systolic heart failure) F 少数指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但异常增高的左心室充 盈压使肺静脉回流受阻，而导致 肺循环淤血－ 舒张期心力衰竭 （ diastolic heart failure） 心力衰竭的定义心力衰竭的定义 F 充血性心力衰竭 （ congestive heart failure）： 心力 衰竭时通常伴有 肺循环和（或）体循环的被动性充 血 F 心功能不全 （ cardiac dysfunction）： 又称心功能障 碍，是一个更广泛的概念。伴有临床症状的心功能 不全称为心力衰竭。包括心力衰竭及器械检查已有 心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状 态 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 一、基本病因 1、原发性心肌损害 F 缺血性心肌损害 F 心肌炎和心肌病 F 心肌代谢障碍性疾病 2、心脏负荷过重 F 压力负荷 (后负荷 )过 重 F 容量负荷 (前负荷 )过 重 二、诱因 F 感染 F 心律失常 F 血容量增加 F 过度体力劳动 或情绪激动 F 治疗不当 F 原有心脏病加重或并发 其他疾病 心力衰竭的病因心力衰竭的病因 DCM Normal HCM 心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理 一、代偿机制 FFrank-Starling机制 (前负荷 ) F心肌肥厚（后负荷） F神经体液的代偿机制 二、心力衰竭时各种体液因子的改变 三、心脏舒张功能不全 四、心肌损害和心室重 构 Frank-Starling机制 心室扩张，舒张末压力增高 心肌肥厚 F后负荷增高－心肌肥厚：心肌细胞数不 增加，以心肌纤维增多为主。细胞核及 作为供给能源的物质线粒体也增大和增 多，但程度和速度均落后于心肌纤维的 增多。心肌能源不足，最终心肌细胞死 亡 神经体液的代偿机制 心肌细胞 死亡 心肌细胞 死亡心力衰竭心力衰竭 心排出量 交感神经兴奋性增强 肾素 -血管紧张素系统激 活 血管 心脏 胞浆 Ca2+ 心肌松弛 性降低 心律失常 猝死 变力效应 心肌能量 消耗增加 后负荷 心肌能量 消耗增加 血管收缩 + + 二、心力衰竭时各种体液因子的改变二、心力衰竭时各种体液因子的改变 F心钠肽 （ ANP） F脑钠肽（ BNP） F精氨酸加压素 （ AVP） F内皮素（ Endothelin） 三、心脏舒张功能不全的机制三、心脏舒张功能不全的机制 1、主动舒张功能障碍： Ca2+被肌浆网摄 取及泵出胞外为耗能过程 2、心室肌的顺应性减退及充盈障碍 四、心肌损害和心室重构四、心肌损害和心室重构 F原发性心肌损害和心脏负荷过重时心脏 功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等 各种代偿性变化 F在心腔扩大、心室肥厚过程中，心肌细 胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应 变化，即心室重构（ ventricular remodeling） 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 F左心衰、右心衰和全心衰 F急性和慢性心衰 F收缩性和舒张性心衰 F心功能分级 F左心衰 指左心室代偿功能不全而发生的 心力衰竭，以肺循环淤血为特征 F单纯 右心衰 主要见于肺心病及某些先心 病，以体循环淤血为主要表现 F左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之 出现为 全心衰 左心衰左心衰 /右心衰右心衰 /全心衰全心衰 F 急性心衰 因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷 ，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发 生衰竭 F 慢性心 衰 有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心 脏扩大或肥厚及其他代偿机制 F 慢性心衰症状、体征稳定 1个月以上称为 稳定性心衰 急性急性 /慢性心力衰竭慢性心力衰竭 F 收缩性心衰 指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机 体代谢的需要，出现肺循环 /体循环淤血的表现（ HF- REF， heart failure with reduced left ventricular ejection fraction） F 舒张性心衰 指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常， 由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻， 导致肺循环淤血（ HF-PEF, heart failure with preserved left ventricular ejection fraction） 收缩性收缩性 /舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 心力衰竭的分期 F A期：易患期－心力衰竭高危但无器质性心脏病 或心力衰竭症状 F B期：无症状期－器质性心脏病但没有心力衰竭 症状 F C期：有症状期－器质性心脏病并且既往或目前 有心力衰竭症状 F D期：难治期－需要特殊干预治疗的难治性心力 衰竭 心功能分级方案心功能分级方案 NYHA心功能分级 (1928,根据患者自觉活动能力分级 ) F Ⅰ 级：活动量不受限制 F Ⅱ 级：体力活动轻度受限 F Ⅲ 级：体力活动明显受限 F Ⅳ 级：不能从事体力活动 第一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 [流行病学 ] AHA2005年报告： F全美有 500万心衰患者 F50-60岁人中心衰患者为 1% F80岁以上心衰发生率 10% F心衰年增长数为 55万 F年死亡数 30万 基础心脏病： F冠心病 F高血压 F心瓣膜病 临床表现（临床表现（ 1）） 一、左心衰竭 F以肺淤血及心排血量降低表现为主 [症状 ] 1、程度不同的呼吸困难 F劳力性呼吸困难－ 最早出现 F端坐呼吸 F夜间阵发性呼吸困难－ 发生机制 :血液 重新分配 /迷走神经张力增加 /横膈高位 F急性肺水肿 临床表现（临床表现（ 2）） 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状 [体征 ] 1、肺部湿性啰音－ 随体位变动 2、心脏体征 (心脏扩大、奔马律 ) 临床表现（临床表现（ 3）） 二、右心衰竭 F 以体循环淤血表现为主 [症状 ] 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难－ 鉴别 [体征 ] 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征 临床表现（临床表现（ 4）） F三、全心衰竭 F右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻 F扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者 肺淤血征不严重，左心衰的表现主要为 心排血量减少的相关症状和体征 实验室检查实验室检查 (1) X线检查 F心脏大小及外形 实验室检查实验室检查 (1) F肺 淤血 实验室检查实验室检查 (2) 超声心动图 1、心腔大小、瓣膜结构与功能 2、估计心功能 F 收缩功能：射血分数（ EF值） F 舒张功能 E峰：舒张早期心室充盈速度最大值 A峰：舒张晚期心室充盈最大值 正常人 E/A值 1.2，舒张功能不全 E/A值 20 极重度心功能损害 VO2max: 14 ml/min.kg 实验室检查实验室检查 (5) 有创性血流动力学检查 F心脏指数 (CI) 2.5L/min.m2 F肺小动脉楔压 (PCWP) 1； X-ray示肺间质病变 治疗原则治疗原则 F去除心力衰竭发生发展的始动机制 原发病的防治 F稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免 发展至适应不良或失代偿阶段 拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重构 F缓解心室功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量 F 交待病情和预后，强调猝死的不可预测性 F 指导患者自测体重，监测液体潴留情况（ 3 天内体重意外增加 2公斤以上） F 强调药物治疗的重要性，了解用药的目的 ，剂量，副作用，中毒表现等 F 指导患者进行生活方式的调整，危险因素 和心脏病的预防等 一般治疗－－卫生宣教 F 盐：中度限盐 (2-4g/d)，严重心衰， 130mmol/L，进咸食 血钠 5.5mmol/l F避免合用非甾体类抗炎药，除非有应用 阿司匹林的指征，否则不必常规合用阿 司匹林 ACEI 应用的注意事项 F所有慢性收缩性心力衰竭，病情 稳定，没有液体潴留，且体重恒 定，近期内（至少四天）不需要 静脉给予正性肌力药者，必须应 用 受体阻滞剂，除非有禁忌症 或不能耐受 β -受体阻滞剂应用指征 F支气管痉挛性疾病 F心动过缓 (心率 60次 /分 ) FII度及以上房室传导阻滞 (除非已安 装起搏器 ) β -受体阻滞剂 禁忌征 Fβ- 阻滞剂治疗心衰无类效应，仅在 比索洛尔、控释 /缓释琥珀酸美托洛 尔和卡维地洛中选择一种 F起始治疗前病人体重恒定 (干体重 ), 利尿剂已维持在最合适剂量 β -受体阻滞剂 注意事项 F β- 阻滞剂必须从极小剂量开始 (美托洛尔 12.5mg/日、比索洛尔 1.25mg/日、卡维 地洛 3.125mg 一日二次），每 2-4周剂量 加倍，达最大耐受量后长期维持 F 最大耐受量：即达到 β 受体有效阻滞的剂 量，以目标心率为准，至清晨静息心率 ≈ 55-60次 /分；血压；心力衰竭症状 β -受体阻滞剂 注意事项 低血压 特别是有 阻滞作用的制剂易于发生 一般在首剂或加量的 24~48小时内发 生首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或 其它不必要的血管扩张剂 也可将 ACE抑制剂减量 一般不将利尿剂减量 β -受体阻滞剂副作用的处理 液体潴留和心衰恶化 F 常在起始治疗 3~5天体重增加，如不处理 1~2周后 ,常致 心衰恶化 F 每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调 整 ACE抑制剂用量，以达到临床稳定 F 如病情恶化需静脉用药时，可将 β 受体阻滞剂暂时减 量或停用，减量过程应缓慢，每 2-4天减一次量， 2周 内减完 F 因心衰加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷 酸二酯酶抑制剂米力农（见我国心衰治疗建议），而 不宜应用多巴酚丁胺等 β 受体激动剂 β -受体阻滞剂副作用的处理 心动过缓和房室阻滞 β 阻滞剂剂量大小成正比 如：心率 30ml/min F 血钾 5.0mmol/l F 大剂量 ACEI或 ARB可增加高钾血症危险 醛固酮受体拮抗剂 F 避免使用非甾体类抗炎药和环氧化酶 Ⅱ 抑 制剂 F 避免使用其他保钾利尿剂 F 一旦出现腹泻或其他原因的脱水，紧急评 估是否需要停用醛固酮受体拮抗剂 F 若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月 经紊乱等应停用螺内酯或换用依普利酮 醛固酮受体拮抗剂 F药理作用 1、正性肌力作用： 抑制心肌细胞膜上的 Na+-K+ ATP酶 强心甙 Na-Ca交换 钠泵 [Na]i [Ca]i 心肌收缩 力 2、电生理作用： 一般治疗剂量可抑制心脏传导系统 大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性 3、迷走神经兴奋作用 洋地黄类药物洋地黄类药物 F洋地黄制剂的选择 1、地高辛（ digoxin） F 口服 0.25mg， 2-3小时血浓度高峰， 4-8小时获最 大效应； 85% 肾脏排泄， 10-15% 胆道排泄，半 衰期 1.6天， 7天血浓度达到稳态 F 地高辛用法 0.125-0.25mg/d 2、 毛花甙丙（ cedilanid）－西地兰 静脉注射后 10分钟起效， 1-2小时达高峰 0.2-0.4mg稀释后静注 3、毒毛花 甙 K 5分钟起效 洋地黄类药物洋地黄类药物 F 应用洋地黄的适应证 1、主要适应证是心力衰竭 F 对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好 F 对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心 脏病，甲亢性心脏病等 2、肺心病慎用 F 应用洋地黄的禁忌证 WPW 合并 AF、单纯重度二狭窦律、舒张性心力衰竭 、肥厚型梗阻性心肌病、 AVB、 SSS、 AMI后 24h内 洋地黄类药物洋地黄类药物 F洋地黄中毒及其处理 1、影响洋地黄中毒的因素 F 安全窗很小 F 心肌缺血缺氧时中毒剂量更小 F 低钠低钾低镁易引起中毒 F 肾功能不全也是引起中毒的原因 F 心血管药物如胺碘酮、异博定、 阿司匹林等降低地高辛肾排泄率 而致中毒 洋地黄类药物洋地黄类药物 2、洋地黄中毒表现 F 最重要的反应是各类心律失常： 心肌兴奋性过强：室早二联律（最常见）、非 阵发交界性心动过速、房早、心房颤动 传导系统的阻滞：房室传导阻滞 特征性：快速房性心律失常伴传到阻滞 F 胃肠道反应：恶心、呕吐 F 中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠 F 洋地黄血药浓度（治疗剂量为 1-2ng/ml） 洋地黄类药物洋地黄类药物 3、洋地黄中毒的处理 F 立即停药 F 单发室早、第一度 AVB停药后常自动消失 F 对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁 血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠，禁用电复 律 F 对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品 0.5-1mg iv 洋地黄类药物洋地黄类药物 1、肾上腺能受体兴奋剂 F 多巴胺：较小剂量（ 2g/kg.min)增加心肌收缩 力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明 显 F 多巴酚丁胺 :兴奋 1受体 增加心肌收缩力、血管 扩张不明显 2、磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性， cAMP增加， Ca2+内流增加，心肌收缩力增加 F 米力农（ milrinone）： 0.5 g/kg.min静脉滴注 在慢性心衰加重时短期静脉应用 非洋地黄类正 性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期 非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物 治疗小结治疗小结 按分期： FA期：控制危险因素 FB期： A期 +ACEI+Beta-RB FC/D期：按 NYHA分级进行治疗 治疗小结治疗小结 按 NYHA分级： FⅠ 级：控制危险因素； ACEI FⅡ 级： ACEI;利尿剂； Beta-RB;地高辛 ？ FⅢ 级： ACEI;利尿剂； Beta-RB;地高辛 FⅣ 级： ACEI;利尿剂；地高辛；醛固酮 受体拮抗剂；稳定后 Beta-RB 舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗 1、 受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、 ACE抑制剂 4、尽量维持窦性心律 5、对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂 6、无收缩功能障碍者禁用正性肌力药 顽固性心力衰竭的治疗 F寻找和纠正潜在的原因 F调整心衰药物 FCRT治疗 F对不可逆心衰患者：心脏移植 第二节第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭 F急性心力衰竭 是指由于急性心脏病变引 起心排血量显著、急剧降低导致组织器 官灌注不足和急性淤血综合征 F急性左心衰 是由于心脏解剖或功能的突 发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉 突然升高引起的急性肺淤血综合征 病因和发病机理病因和发病机理 F 与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头 肌断裂、室间隔穿孔 F 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂 F 高血压心脏病血压急剧升高 F 原有心脏病基础上快速性心律失常 F 液体过多过快 肺静脉压心脏收缩力突然 心排血量 左室瓣膜急性反流 LVEDP 急性肺水肿 二尖瓣狭窄 心房粘液瘤 二尖瓣穿孔 乳头肌断裂 心包积血 急性左心衰的常见病因 临床表现临床表现 F症状：突发严重呼吸困难、 R30-40次 / 分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗 、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，神志 模糊 F体征：血压一度升高、血压降低、两肺 布满湿性罗音和哮鸣音、心率快、心音 低、奔马律 F肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克 治疗治疗 F 病因和诱因治疗 F 体位：患者取双腿下垂坐位 F 吸氧： 50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧 F 吗啡： 5-10mg iv F 快速利尿：速尿 20-40mg iv F 血管扩张剂 硝普钠 12.5-25g/min iv drip 硝酸甘油 10 g/min iv drip开始 酚妥拉明 0.1mg/min iv drip开始 F 毛花甙丙 0.4mg iv F 氨茶碱、地塞米松