医学培训课件 肝硬化.pdf
肝硬化 Hepatic Cirrhosis 武汉协和医院消化内科 宋宇虎 授课内容 概述 病因和发病机制 病理 病理生理 临床表现 并发症 诊断和鉴别诊断 治疗 概述 我国常见疾病和主要死亡病因之一 发病高峰年龄在 35~48岁 男女比例约为 3.6~8:1 出现并发症是死亡率高 概念 不同病因引起的 ,以肝组织弥漫性纤维化、再生结 节和假小叶形成为特征的慢性肝病 多系统受累 肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现 晚期可出现各种并发症 所有进展性肝病的终末期 病 因 病因 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁淤积 肝静脉回流受阻 遗传代谢性疾病 工业毒物或 药物 自身免疫性肝炎 血吸虫病 隐源性肝硬化 摄入乙醇 80g/d× 10y ( 15%) HBV、 HCV、 HDV ( 60-80%) 肝内胆汁淤积 肝外胆道长期梗阻 缩窄性心包炎 慢性右心衰竭 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性病 肝豆状核变性( Wilson病) 血色病 α1抗胰蛋白酶缺乏症 IV型糖原累积病 半乳糖血症 先天性酪氨酸血症 慢性乙型肝炎的全球负担 由于慢性乙肝在亚太区的高流行率,构成一个重大的 卫生问题与经济负担 全球人口 60 亿 20 亿人 曾感染 乙肝病毒 3 - 4 亿 慢性乙型肝炎患者 25–40% 死于 肝硬化或肝癌 75% 在亚太区 乙肝病毒载量越高,肝硬化发生率越高 随访年数 肝硬化累积发生率 (% 受试者 ) 基线 HBV DNA 水平 , 拷贝 /ml 趋势时序检验 p250× 106/L ② 腹水培养 (+) 肝性脑病 是最常见的死亡原因 诱因:①上消化道出血(最常见) ②摄入过多的含氮物质 ③水电解质紊乱及酸碱平衡失调 ④缺氧与感染 ⑤低血糖 ⑥便秘 ⑦催眠、镇静剂及手术 水电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症 低钾低氯血症 酸碱平衡紊乱 原发性肝癌 多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬 化 AFP↑↑ 肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热 肝肾综合征 (HRS) 主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩 张和全身动脉低血压,导致肾脏血管强 烈收缩因而肾小球滤过率下降 肝肾综合征 (HRS) 机制 1、交感神经兴奋性增高 2、肾素 -血管紧张素活动增强 3、肾前列腺素合成减少,缩血管因子 (血 栓素 A2、白三烯及内皮素等 )增加 4、肾内血供降低 肝肾综合征 (HRS) 特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行 性氮质血症。肾脏无器质性损害 分型 1型 HRS:急进性肾功能不全 2周内 Cr2倍或 226umol/L 2型 HRS:慢性肾功能不全 Cr 133-226umol/L 肝肺综合征 (HPS) 机制: 三联征 严重肝病 (基础 ) 肺内血管扩张(关键) 低氧血症 /肺泡 -动脉氧梯 度增加 门静脉血栓形成 多无临床症状 完全阻塞:腹痛、腹胀、血便、休克、 脾迅速增大、腹水迅速增加 实验室检查 肝功能(失代偿期 ) 酶学检查 丙氨酸氨基转移酶( ALT) 门冬氨酸氨基转移酶( AST) r-谷氨酰转移酶( r-GT) 碱性磷酸酶( ALP) 高胆红素血症 肝功能(失代偿期 ) 蛋白代谢 A/G降低或倒置 前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白 凝血酶原时间( PT) 正常值: 12-14S 反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ⅹ 的合成障碍 与肝细胞受损程度正相关 早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长 注射维生素 K不能纠正 肝纤维化的检测 III型前胶原氨基末端肽( PIIIP) 升高主要反映活动性肝纤维化 IV型胶原 肝纤维化时 IV型胶原升高 两者相关性较好 肝纤维化的检测 层粘连蛋白( Lamiuin) 升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良 好的相关性 透明质酸( HA) 肝纤维化时合成增加 脯氨酰羟化酶( pH) 肝硬化时血清 pH增高 定量肝功能试验 定量评价肝储备功能,评估手术风险 吲哚菁绿试验( ICG) 氨基比林呼气试验( ABT) 色氨酸耐量试验 腹水检查 腹水为淡黄色的漏出 如并发腹膜炎时,则透明度降低,比 重增高,细胞数增多,利凡他实验阳性, 细菌培养有时阳性 如革兰阴性杆菌感染,腹水鲎溶解物试验 ( limulus lysate test)可阳性 其他系统检查 造血系统 脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板 计数,必要时作骨髓检查; 疑及 DIC时应作凝血消耗因子试验 血清免疫学检查 肝炎标志物 AFP 自身抗体 内分泌系统 雄激素减少,雌激素升高 肾上腺皮质功能减退( 17-酮类固醇减少) 继发性醛固酮增多 内分泌系统 肝性糖尿病时血糖升高,晚期肝功能衰 竭时血糖降低 肝性脑病时可作血氨测定 内分泌系统 肝肾综合征时应作肾功能检查 疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆 汁性肝硬化时,应作相应抗体等免疫学 检查 影像学检查 超声波检查 肝硬化代偿期可见肝脏肿大,回声致密 失代偿期肝脏表面凹凸不平,回声增粗 或结节状改变 门脉高压者可见门静脉主干内径增宽> 13mm ,脾静脉内径> 8mm,脾大 影像学检查 CT 肝硬化代偿期肝脏肿大 晚期肝脏缩小,肝门扩大和纵裂增宽, 左右肝叶比裂失调 肝脏密度降低,增强后可见肝内门脉、 肝静脉、侧枝血管、脾肿大 影像学检查 MRI 影象与 CT相似 不需要造影剂、多平面成象 确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优 于 CT CT 食管钡剂 X线检查 轻度:静脉曲张仅限于食管下段,粘膜皱襞稍 增粗,管腔轮廓不整,可呈锯齿状,食管收缩 排空 中度:静脉曲张累及食管中、下段,粘膜皱襞 粗大,扭曲如蚯蚓,食管张力减退,管腔稍扩 张,轮廓凹凸不平呈串珠状,食管排空略延迟 重度:静脉曲张累及食管中、上段至全长,管 腔扩张,腔内见圆环,环状充盈缺损,轮廓高 低不平,管壁蠕动减弱,食管排空延迟 食管钡剂 X线检查:食管静脉重度曲张 胃镜检查:食管静脉重度曲张,红色征 肝活组织检查 诊断肝硬化的金标准 尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断 出血倾向为禁忌 诊断 根据病史、症状、体征、实验室和辅助 检查,对失代偿期肝硬化可作出临床诊 断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿 刺活组织检查有确诊价值。 诊断描述:病因、病期、病理、并发症 Child-Pugh分级标准 临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病(级) 无 1- 2 3- 4 腹水 无 轻度 中重度 总胆红素( umol/L) ★ 51 白蛋白( g/L) 35 28-35 10分 (包括 10分) 鉴别诊断 肝肿大之鉴别 如原发性肝癌所致肝肿大 肝硬化合并肝癌所致肝肿大, 早期鉴别困难 脾肿大鉴别 特发性门静脉高压(班替氏综合征)所 致脾肿大 慢性粒细胞性白血病所致脾 肿大 腹水之鉴别 女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别 中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别 老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别 消化道出血的鉴别 非食管静脉曲张性出血 如消化性溃疡 出血糜烂性胃炎 胃癌 食管癌 食管溃疡 肝性脑病昏迷的鉴别 与其他引起的神经精神症状鉴别 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 脑血管病 治疗 代偿期治疗 原则是力求稳定病情,消除 病因,减少各类并发症发生 一般治疗 休息 饮食:高热量、高蛋白、足够维生素及 限制钠的摄入 支持疗法 病因治疗 - 病毒性肝炎仍有病毒复制者 , 宜采用 适宜的抗病毒治疗 -酒精性肝硬化应戒酒 -药物性肝损害引起者应及时停药 -自身免疫性肝炎宜用皮质激素和免疫抑 制剂 -血色病应进行除铁治疗 - Wilson病应采用除铜治疗 肝炎性肝硬化的抗病毒治疗 1.慢性乙型肝炎 肝功能代偿期 HBeAg( +), HBV-DNA≥104copy/ml HBeAg( -), HBV-DNA≥103copy/ml 失代偿期 HBV-DNA ( +) 其他药物治疗 “保肝”药物 抗脂肪肝类药物 保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物 维生素类 促进代谢类药物 腹水治疗 基本措施:卧床休息,增加营养,加强支持治 疗 限钠、限水 稀释性低钠血症(血钠< 130mmol/L):每日 摄水量 500-1000ml 腹水治疗 提高血浆胶体渗透压 纠正有效血循环量不足 利尿剂 螺内酯与呋塞米 ( 100mg:40mg) 最大 400mg/d:160mg/d 剂量因人而异,先从小、中剂量开始 ,逐渐增大 注意水、电解质平衡,特别防止钠、钾过低, 预防肝性脑病和肝肾综合症 腹水治疗 难治性腹水 大量放腹水 +输白蛋白 腹水浓缩回输 TIPS 肝移植 并发症治疗 食管、胃底静脉曲张破裂出血 出血期:禁食 补充血容量:输血、补液 止血: ①药物 ②三腔二囊管 ③内镜下治疗 ④介入: TIPS ⑤ 急诊手术 治疗原理与目标 治疗目标 或 终点 : HVPG低于 12mmHg 和、或从基线水平下 调超过 20% HVPG12mmHg Abraldes JG, et al. Hepatology 2003;37:902-8 门静脉压力升高是曲 张静脉形成的基础 急性曲张静脉出血的治疗 首先是容量复苏包括建立良好的静脉通路、 测定中心静脉压、输血和冰冻血浆等 尽快使用血管活性药物:在家里或者在转院 过程中或入院开始 考虑紧急内镜检查以明确出血部位,同时进 行内镜治疗 控制急性曲张静脉出血的措施包括 药物、内 镜治疗、气囊填塞、手术和 TIPS 急性 EGVB的治疗-抗生素治疗 推荐抗生素为 左氧氟沙星 ,剂量为每天 400mg 共七天,可选择性清除肠道革兰阴性 菌,不能口服者可静脉推注。 最近研究显示,对于晚期肝硬化( ChildB/C) 合并 GI出血者,静脉应用头孢曲松( 1g/天) 预防细菌感染较诺氟沙星更有效,尤其是对 革兰阴性菌。 食管胃曲张静脉防治三步曲 Step1 预防首次出血 初级预防 Step2 控制急性活 动性出血 Step3 防治再出血二级预防 自发性腹膜炎 常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌 去除诱因 目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素 类效果为好 输白蛋白 预防曲张静脉出血 肝性脑病 驱除诱因 减少肠道毒物的生成和吸收 降低血氨的药物应用 支链氨基酸的使用 对症治疗 肝肾综合征 目前无有效治疗 积极改善肝功能 迅速控制诱因 在扩充血容量的基础上应用利尿药 特利加压素联合白蛋白治疗 TIPS 肝移植 肝移植手术 预后 Child-Pugh分级与预后密切相关 , 1年的估计生存 率 Child-Pugh A级 95% , B级 75- 95% , C级为 50 - 80% 病因 呕血 、 黄疸 、 腹水是预后不利的因素 肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后 病例 男, 45岁,近半年感乏力,纳差,近 2月出现 腹胀,进行性加重,体重无明显减轻。体查: 腹膨隆,腹水征( +),双下肢无水肿, B超示 肝脏缩小,腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。 ( 1) 请写出该患者最可能的诊断。 ( 2) 对于该患者腹腔积液的处理有哪些措施? 病例 男, 40岁,“乏力、腹胀 3个月,半小时前呕鲜血 3次” 入院。曾查乙、丙肝( -),既往大量饮酒史多年。体 检: P 124次 /min, BP 96/62mmHg;精神疲倦,中度贫 血貌,前胸见数枚蜘蛛痣、注射部位淤斑;巩膜不黄, 腹壁静脉充盈;肝脾未触及,移动性浊音阴性。 1. 对这种上消化道出血,首先应该采取的抢救措施是: 2.半小时后化验报告: Hb 76g/L; PT 23.5秒 (正常对照 13秒 )、纤维蛋白原 1.5g/L。诊断是: 3.综合治疗 3天后,体检发现脾脏轻度肿大,腹水阴性。 Hb 126g/L。治疗后脾脏肿大的原因是: 4.胃镜检查发现食管静脉曲张 (II度 ),为预防出血再发, 可以考虑哪种治疗措施: