医学培训课件 肝硬化.pdf

肝硬化 Hepatic Cirrhosis 武汉协和医院消化内科 宋宇虎 授课内容  概述  病因和发病机制  病理  病理生理  临床表现  并发症  诊断和鉴别诊断  治疗 概述  我国常见疾病和主要死亡病因之一  发病高峰年龄在 35~48岁  男女比例约为 3.6~8:1  出现并发症是死亡率高 概念  不同病因引起的 ,以肝组织弥漫性纤维化、再生结 节和假小叶形成为特征的慢性肝病  多系统受累  肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现  晚期可出现各种并发症  所有进展性肝病的终末期 病 因 病因  病毒性肝炎  慢性酒精中毒  非酒精性脂肪性肝炎  胆汁淤积  肝静脉回流受阻  遗传代谢性疾病  工业毒物或 药物  自身免疫性肝炎  血吸虫病  隐源性肝硬化 摄入乙醇 80g/d× 10y （ 15%） HBV、 HCV、 HDV （ 60-80%） 肝内胆汁淤积 肝外胆道长期梗阻 缩窄性心包炎 慢性右心衰竭 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性病 肝豆状核变性（ Wilson病） 血色病 α1抗胰蛋白酶缺乏症 IV型糖原累积病 半乳糖血症 先天性酪氨酸血症 慢性乙型肝炎的全球负担 由于慢性乙肝在亚太区的高流行率，构成一个重大的 卫生问题与经济负担 全球人口 60 亿 20 亿人 曾感染 乙肝病毒 3 - 4 亿 慢性乙型肝炎患者 25–40% 死于 肝硬化或肝癌 75% 在亚太区 乙肝病毒载量越高，肝硬化发生率越高 随访年数 肝硬化累积发生率 (% 受试者 ) 基线 HBV DNA 水平 , 拷贝 /ml 趋势时序检验 p250× 106/L ② 腹水培养 (+) 肝性脑病  是最常见的死亡原因  诱因：①上消化道出血（最常见） ②摄入过多的含氮物质 ③水电解质紊乱及酸碱平衡失调 ④缺氧与感染 ⑤低血糖 ⑥便秘 ⑦催眠、镇静剂及手术 水电解质和酸碱平衡紊乱  低钠血症  低钾低氯血症  酸碱平衡紊乱 原发性肝癌  多见于病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬 化  AFP↑↑  肝区疼痛、肝大、血性腹水、发热 肝肾综合征 (HRS)  主要病理生理特点是内脏小动脉明显扩 张和全身动脉低血压，导致肾脏血管强 烈收缩因而肾小球滤过率下降 肝肾综合征 (HRS) 机制 1、交感神经兴奋性增高 2、肾素 -血管紧张素活动增强 3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子 (血 栓素 A2、白三烯及内皮素等 )增加 4、肾内血供降低 肝肾综合征 (HRS)  特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行 性氮质血症。肾脏无器质性损害  分型  1型 HRS：急进性肾功能不全 2周内 Cr2倍或 226umol/L  2型 HRS：慢性肾功能不全 Cr 133-226umol/L 肝肺综合征 (HPS)  机制： 三联征 严重肝病 (基础 ) 肺内血管扩张（关键） 低氧血症 /肺泡 -动脉氧梯 度增加 门静脉血栓形成  多无临床症状  完全阻塞：腹痛、腹胀、血便、休克、 脾迅速增大、腹水迅速增加 实验室检查 肝功能（失代偿期 ）  酶学检查 丙氨酸氨基转移酶（ ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（ AST） r-谷氨酰转移酶（ r-GT） 碱性磷酸酶（ ALP）  高胆红素血症 肝功能（失代偿期 ）  蛋白代谢 A/G降低或倒置 前白蛋白下降早于白蛋白 蛋白电泳 免疫球蛋白 凝血酶原时间（ PT）  正常值： 12-14S 反映肝细胞急慢性损伤所致凝血因子 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅴ 、 Ⅶ 、 Ⅹ 的合成障碍 与肝细胞受损程度正相关  早期非活动性肝硬化正常 晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长 注射维生素 K不能纠正 肝纤维化的检测  III型前胶原氨基末端肽（ PIIIP） 升高主要反映活动性肝纤维化  IV型胶原 肝纤维化时 IV型胶原升高 两者相关性较好 肝纤维化的检测  层粘连蛋白（ Lamiuin） 升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良 好的相关性  透明质酸（ HA） 肝纤维化时合成增加  脯氨酰羟化酶（ pH） 肝硬化时血清 pH增高 定量肝功能试验  定量评价肝储备功能，评估手术风险  吲哚菁绿试验（ ICG） 氨基比林呼气试验（ ABT） 色氨酸耐量试验 腹水检查  腹水为淡黄色的漏出 如并发腹膜炎时，则透明度降低，比 重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性， 细菌培养有时阳性  如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验 （ limulus lysate test）可阳性 其他系统检查 造血系统  脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板 计数，必要时作骨髓检查；  疑及 DIC时应作凝血消耗因子试验 血清免疫学检查  肝炎标志物  AFP  自身抗体 内分泌系统  雄激素减少，雌激素升高  肾上腺皮质功能减退（ 17-酮类固醇减少） 继发性醛固酮增多 内分泌系统  肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰 竭时血糖降低  肝性脑病时可作血氨测定 内分泌系统  肝肾综合征时应作肾功能检查  疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆 汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学 检查 影像学检查 超声波检查  肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密  失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗 或结节状改变  门脉高压者可见门静脉主干内径增宽＞ 13mm ，脾静脉内径＞ 8mm，脾大 影像学检查 CT  肝硬化代偿期肝脏肿大  晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽， 左右肝叶比裂失调  肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、 肝静脉、侧枝血管、脾肿大 影像学检查 MRI  影象与 CT相似  不需要造影剂、多平面成象  确定门静脉分流形成、有无静脉曲张优 于 CT CT 食管钡剂 X线检查  轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍 增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩 排空  中度：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞 粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩 张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟  重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管 腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高 低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟 食管钡剂 X线检查：食管静脉重度曲张 胃镜检查：食管静脉重度曲张，红色征 肝活组织检查  诊断肝硬化的金标准  尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断  出血倾向为禁忌 诊断  根据病史、症状、体征、实验室和辅助 检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊 断。代偿期肝硬化的诊断较困难。肝穿 刺活组织检查有确诊价值。  诊断描述：病因、病期、病理、并发症 Child-Pugh分级标准 临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1－ 2 3－ 4 腹水 无 轻度 中重度 总胆红素（ umol/L） ★ 51 白蛋白（ g/L） 35 28-35 10分 (包括 10分） 鉴别诊断 肝肿大之鉴别  如原发性肝癌所致肝肿大  肝硬化合并肝癌所致肝肿大， 早期鉴别困难 脾肿大鉴别  特发性门静脉高压（班替氏综合征）所 致脾肿大  慢性粒细胞性白血病所致脾 肿大 腹水之鉴别  女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别  中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别  老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别 消化道出血的鉴别  非食管静脉曲张性出血 如消化性溃疡 出血糜烂性胃炎 胃癌 食管癌 食管溃疡 肝性脑病昏迷的鉴别  与其他引起的神经精神症状鉴别 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒 脑血管病 治疗 代偿期治疗 原则是力求稳定病情，消除 病因，减少各类并发症发生 一般治疗  休息  饮食：高热量、高蛋白、足够维生素及 限制钠的摄入  支持疗法 病因治疗 － 病毒性肝炎仍有病毒复制者 ， 宜采用 适宜的抗病毒治疗 －酒精性肝硬化应戒酒 －药物性肝损害引起者应及时停药 －自身免疫性肝炎宜用皮质激素和免疫抑 制剂 －血色病应进行除铁治疗 － Wilson病应采用除铜治疗 肝炎性肝硬化的抗病毒治疗 1.慢性乙型肝炎  肝功能代偿期  HBeAg（ +）， HBV-DNA≥104copy/ml  HBeAg（ -）， HBV-DNA≥103copy/ml  失代偿期  HBV-DNA （ +） 其他药物治疗  “保肝”药物 抗脂肪肝类药物 保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物 维生素类 促进代谢类药物 腹水治疗  基本措施：卧床休息，增加营养，加强支持治 疗  限钠、限水  稀释性低钠血症（血钠＜ 130mmol/L）：每日 摄水量 500-1000ml 腹水治疗  提高血浆胶体渗透压  纠正有效血循环量不足  利尿剂  螺内酯与呋塞米 （ 100mg:40mg） 最大 400mg/d:160mg/d  剂量因人而异，先从小、中剂量开始 ,逐渐增大 注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾过低， 预防肝性脑病和肝肾综合症 腹水治疗  难治性腹水  大量放腹水 +输白蛋白  腹水浓缩回输  TIPS  肝移植 并发症治疗 食管、胃底静脉曲张破裂出血  出血期：禁食 补充血容量：输血、补液 止血： ①药物 ②三腔二囊管 ③内镜下治疗 ④介入： TIPS ⑤ 急诊手术 治疗原理与目标 治疗目标 或 终点 ： HVPG低于 12mmHg 和、或从基线水平下 调超过 20％ HVPG12mmHg Abraldes JG, et al. Hepatology 2003;37:902-8 门静脉压力升高是曲 张静脉形成的基础 急性曲张静脉出血的治疗  首先是容量复苏包括建立良好的静脉通路、 测定中心静脉压、输血和冰冻血浆等  尽快使用血管活性药物：在家里或者在转院 过程中或入院开始  考虑紧急内镜检查以明确出血部位，同时进 行内镜治疗  控制急性曲张静脉出血的措施包括 药物、内 镜治疗、气囊填塞、手术和 TIPS 急性 EGVB的治疗－抗生素治疗  推荐抗生素为 左氧氟沙星 ，剂量为每天 400mg 共七天，可选择性清除肠道革兰阴性 菌，不能口服者可静脉推注。  最近研究显示，对于晚期肝硬化（ ChildB/C） 合并 GI出血者，静脉应用头孢曲松（ 1g/天） 预防细菌感染较诺氟沙星更有效，尤其是对 革兰阴性菌。 食管胃曲张静脉防治三步曲 Step1 预防首次出血 初级预防 Step2 控制急性活 动性出血 Step3 防治再出血二级预防 自发性腹膜炎  常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌  去除诱因  目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素 类效果为好  输白蛋白  预防曲张静脉出血 肝性脑病  驱除诱因  减少肠道毒物的生成和吸收  降低血氨的药物应用  支链氨基酸的使用  对症治疗 肝肾综合征  目前无有效治疗  积极改善肝功能  迅速控制诱因  在扩充血容量的基础上应用利尿药  特利加压素联合白蛋白治疗  TIPS  肝移植 肝移植手术 预后 Child-Pugh分级与预后密切相关 ， 1年的估计生存 率 Child-Pugh A级 95％ ， B级 75－ 95％ ， C级为 50 － 80％  病因 呕血 、 黄疸 、 腹水是预后不利的因素 肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后 病例  男， 45岁，近半年感乏力，纳差，近 2月出现 腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查： 腹膨隆，腹水征（ +），双下肢无水肿， B超示 肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。 （ 1） 请写出该患者最可能的诊断。 （ 2） 对于该患者腹腔积液的处理有哪些措施？ 病例  男， 40岁，“乏力、腹胀 3个月，半小时前呕鲜血 3次” 入院。曾查乙、丙肝（ -），既往大量饮酒史多年。体 检： P 124次 /min， BP 96/62mmHg；精神疲倦，中度贫 血貌，前胸见数枚蜘蛛痣、注射部位淤斑；巩膜不黄， 腹壁静脉充盈；肝脾未触及，移动性浊音阴性。  1. 对这种上消化道出血，首先应该采取的抢救措施是：  2.半小时后化验报告： Hb 76g/L； PT 23.5秒 (正常对照 13秒 )、纤维蛋白原 1.5g/L。诊断是：  3.综合治疗 3天后，体检发现脾脏轻度肿大，腹水阴性。 Hb 126g/L。治疗后脾脏肿大的原因是：  4.胃镜检查发现食管静脉曲张 (II度 )，为预防出血再发， 可以考虑哪种治疗措施：